Il trattamento del varicocele
Il Varicocele è la dilatazione delle vene nello scroto, o meglio la dilatazione delle vene del plesso pampiniforme, il plesso venoso che porta il sangue dai testicoli laa vena cava inferiore.
I testicoli infatti ricevono il sangue dall'arteria didimaria e deferenziale situate nell’addome; il sangue venoso successivamente trasportato con una serie di piccole vene dello scroto e del funicolo spermatico (plesso pampiniforme) sino alle vene spermatiche interne che a sua volta trasporta il sangue nella vena cava inferiore sino al cuore.
In alcuni uomini le vene attorno al testicolo possono dilatarsi per l’incompetenza delle valvole venos; le vene dilatate sono definite come varicocele del plesso venoso funicolare. Reramente nella donna tale malattia, causata da una incontinenza congenita delle vene ovariche e definita Varicocele pelvico, può causare dolore pelvico cronico .
E' una malattia frequente?
Il varicocele insorge solitamente tra i 15 e 25 anni e presenta una incidenza elevata (circa il 15% dei giovani); nell’85% dei casi è localizzato al testicolo sinistro, nell’11% è bilaterale e solo nel 4% a destra.
La maggior frequenza nel testicolo sinistro è determinata dal differente ritorno venoso. Le vene spermatiche interne dal lato sinistro infatti, affluiscono alla vena renale con un angolo di 90 grado, con maggio resistenza al deflusso del sangue rispetto al lato destro.
Perchè si forma il varicocele?
La causa Varicocele non è chiaramente conosciuta, ma la causa piu’ probabile è descritta in una congenita debolezza delle pareti delle vene con una incontinenza delle valvole interne; la pressione del sangue determinata dalla posizione eretta e dagli sforzi addominali determina la dilatazione delle vene. Cio’ spiega il fatto che sono piu’ colpiti i soggetti alti per maggior lunghezza delle vene.
Che conseguenze porta il varicocele?
Le vene dilatate causano un accumulo di sangue intorno allo scroto e determinano un innalzamento di pochi gradi della temperatura del testicolo. L’aumento della temperatura del testicolo può causare infertilità e quindi difficoltà alla riproduzione.
Infatti spermatozoi sono prodotti nei testicoli e la loro produzione è molto sensibile a piccole variazioni di temperatura. Il varicocele puo’ quindi causare deficit nella funzionalità, numero e motilita’degli spermatozoi. Dopo la cura chirurgica del varicocele la funzionalità e il numero degli spermatozoi mostra un netto miglioramento con una crescita significativa della probabilità di gravidanza, soprattutto nel soggetto giovane, dove non sono ancora presenti i danni cronici della malattia. Piu’ raramente, nel varicocele di grado elevato, la dilatazione delle vene puo’ determinare una stadi e congestione benosa con sintomi dolorosi, senso di peso testicolare e deformita’ dello scroto.
Che sintomi puo’ dare il varicocele?
Molte persone con varicocele non accusano nessun sintomo e si accorgono di averlo durante gli accertamenti per una infruttuosa ricerca di gravidanza.
Nel varicocele di elevato grado i sintomi possono essere :
- dolore
- senso di peso testicolare
- aumento dimensionale dello scroto
Il dolore associato al varicocele è dovuto all'eccessiva pressione del sangue all'interno delle vene dilatate soprattutto quando si sta in piedi per lunghi periodi di tempo, nell'attività sportiva o sollevando pesi. Il varicocele pelvico femminile è spesso causa di un dolore cronico nella donna che si può accentuare durante il ciclo mestruale e dopo i rapporti sessuali.
Come viene fatta la diagnosi?
Il Medico di base facilmente diagnostica il Varicocele semplicemente con la visita per l’aumento dimensionale dello scroto e il reflusso venoso palpabile al colpo di tosse.
La corretta diagnosi viene posta con esame del Liquido Seminale e l’esame ecografico con Eco-Doppler dello scroto. L'Eco-Doppler è un esame non-invasivo che impega gli ultrasuoni. L'Eco-Doppler viene solitamente eseguito con il paziente sdraiato ed in piedi e valutando la differenza dell’accumulo venoso. Tali esami, permettono generalmente di effettuare la diagnosi anche del Varicocele.
Come si cura?
Esistono attualmente due opzioni di trattamento per i pazienti ammalati di varicocele sintomatico o con deficit nella produzione di spermatozoi. La Prima opzione è la scleroembolizzazione percutanea attraverso catetere per via anterograda o retrograda. La Seconda opzione è l'intervento chirurgico con diversi accessi alle vene spermatiche. Importante sottolineare che se il varicocele non arreca disturbi soggettivi e non causa infertilità non appare consigliabile alcun tipo di terapia. Vine in questo caso consigliato l’utilizzo di slip e di mutande contenitive durante l’attivita’ sportiva.
La legatura retro peritoneale (tecnica di Palomo) è una tecnica largamente utilizzata per la cura chirurgica del varicocele. Presenta il vantaggio di essere radicale e quindi con poche possibilita’ che il varicocele si riformi ( vengono legate e tagliate le vene dopo la fusione del plesso pampiniforme nelle fene spermatiche interne). Vi è pero’ lo svantaggio della minor selettivita’, non potendo risparmiare il tessito linfatico che puo’ essere causa di idrocele reattivo. Inoltre viene praticata in anestesia generale. Si esegue un'incisione di circa 3 cm in fossa iliaca sinistra. L’accesso retroperitoneale alto prevede l'apertura della parete muscolare con anestesia generale. Viene eseguita una legatura in blocco di tutto il fascio vascolare (Palomo).
La tecnica proposta ha una percentuale di successo molto alta (95%) ma può causare l'interruzione dei vasi linfatici del testicolo con conseguente idrocele (circa il 12% dei casi) vale a dire una raccolta di liquido intorno al testicolo. In questi soggetti puo’ necessario un ulteriore intervento chirurgico per risolvere l’idrocele. Le legature retroperitoneali possono essere eseguite anche laparoscopia.
Legatura sub Inguinale: Tale metodica ha diversi vantaggi, puo’ essere possibile ispezionare ed eventualmente legare vene extrafunicolari, come la vena spermatica esterna, che possono essere responsabili di recidive dopo legatura di tutte le spermatiche interne. All'interno del canale inguinale, però, le vene del plesso pampiniforme sono più numerose e quindi è più difficile separarle dall'arteria. La tecnica microchirurgica, permette la precisa e selettiva delle vene incompetenti risparmiando il tessuto linfatico. Risulta quindi inferiore la percentuale di idrocele reattivo. Inoltre puo’ essere eseguita in anestesia locale con una precoce dimissibilita’ del paziente .
Il chirurgo esegue una anestesia locale senza la necessita’ di sedazione profonda ed esegue una incisione di 2 cm sub inguinale. Viene quindi isolato il funicolo spermatico e legate le vene spermatiche ectasiche e refluenti chiedendo al paziente di spingere con l’addome ( Manovra di Valsalva) . Viene in questo modo agevolemnte preservato il dotto deferente, l’arteria didimaria e deferenziale e i vasi linfatci. Al termine vinene eseguita una sutura intradermica e dimesso il paziente dopo circa un ora.
Sclerotizzazione anterograda secondo Tauber: La sclerotizzazione anterograda ha il vantaggio di essere poco invasiva ed effettuabile in anestesia locale. Ha un basso tasso di recidive ed effettuabile in day surgery con precoce dimissibilita’. Viene effettuata con una Incisione trasversale di 1,5 cm alla radice dello scroto, Apertura della tunica vaginale del funicolo ed isolamento delle vene spermatiche del plesso pampiniforme, incannulamento delle vene isolate con micro catetere, iniezione di mezzo sclerosante nelle vene incompetenti e sutura dei piani cutanei.
Sclerotizzazione retrograda: Dopo aver somministrato al paziente un'anestesia locale, viene incannulata una vena del braccio o dell'inguine: con i raggi X viene introdotto un piccolo catetere vascolare sino alle vene dilatate del testicolo per via retrograda. Viene quindi iniettato il mezzo di contrasto e successivamente una sostanza embolizzante per chiudere la vena. La procedura dura 30 minuti e il paziente viene dimesso il giorno stesso.
Cosa devo fare dopo aver trattato il varicocele?
Dopo l’intervento correttivo del varicocele è consigliabile una convalescenza a casa di 48-72 di riposo e astenersi da sforzi fisici per 4 settimane.
Viene quindi effettuato un controllo ecografico a 3 mesi di distanza e uno spermiogramma per valutare il recupero nella produzione di spermatozoi dopo 4 mesi