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Iperplasia prostatica benigna

 

 

L’iperplasia o ipertrofia prostatica benigna, descritta con la sigla IPB,  è  un processo di  fisiologico un aumento volumetrico benigno della prostata e quindi senza caratteristiche tumorali.

Vi sono alcune scorrette definizioni data alla iperplasia prostatica, prima tra tutte la credenza che l'iperplasia prostatica possa stimolare la degenerazione tumorale e che l'iperplasia prostatica sia una malattia e non un processo fisiologico del sesso maschile associato all'eta'.

La prostata è una ghiandola dell’apparato genitale maschile, a forma di castagna, situata inferiormente alla vescica che ha importanti fusioni per l'organismo maschile.

È attraversata dal condotto che porta l’urina dalla vescica verso l’esterno, chiamata uretra e puo' essere considerata la via di comunicazione tra le vie urinarie (reni, vescica e uretra) e le vie riproduttive (testicoli, epididimi, deferenti).

La sua funzione principale è quella di produrre ed emettere il liquido prostatico, uno dei costituenti dello sperma, che contiene gli elementi necessari a nutrire e veicolare gli spermatozoi.

Ha inoltre l'importante funzione di conversione del testosterone da una forma inattiva , prodotta da testicolo, ad una forma attiva per il nostro organismo. Proprio il processo di conversione del testosterone è alla base del processo di lento e continuo ingrossamento.

 

L’iperplasia prostatica benigna consiste nell’aumento di volume della parte interna della ghiandola, quella centrale, attraversata dall'uretra. Questo aumento volumetrico si sviluppa a manicotto, riducendo il diametro dell’uretra e, soprattutto, impedendo all’uretra di allargarsi  quando la vescica deve svuotarsi durante la minzione.

Cio' determina l'alterazione dei sintomi di svuotamento minzionale caratterizzati dalla lenta, continua e drastica riduzione della potenza del flusso urinario associato a mancato svuotamento della vescica, astenia minzionale e minzione in due tempi .

La risposta muscolare della vescica determina inoltre i sintomi di riempimento vescicale come: urgenza ad urinare, incontinenza da urgenza, minzioni la notte.

L’iperplasia prostatica benigna si manifesta in genere dopo i 50 anni ed è molto frequente nella fascia compresa tra i 60 e gli 80 anni: si stima che sia presente nella metà dei soggetti con eta' superiore i 50 anni e nel 75% dei soggetti ultraottantenni. Circa la meta' dei pazienti con ipertrofia prostatica benigna necessita di cure per migliorare i sintomi di svuotamento e riempimento vescicale.

 

 

Quali sono le cause dell’ipertrofia prostatica benigna?

 

 

Essendo un’evoluzione fisiologica di crescita della componente centrale della prostata e comune tutti gli uomini all’avanzare dell’età, l’ipertrofia prostatica benigna non ha una unica causa ma viene influenzata da diversi fattori:

- Fattori Ormonali: il testosterone viene convertito dal tessuto prostatico in Diidrotestosterone permettendo l'azione dell'ormone sui tessuti dell'organismo. Tale processo determina la lenta e continua iperplasia del tessuto prostatico. Su tale processo agisce una classe di farmaci largamente utilizzata: gli inibitori delle 5 alfa reduttasi (dutasteride e finasteride) che riducono il volume prostatico del 30% in quattro mesi di azione.

- Fattori alimentari: la dieta influenza notevolmente il processo di crescita ed i processi infiammatori della iperplasia prostatica. Le linee guida nazionali ed internazionali indicano infatti nelle modificazioni della dieta e dello stile di vita la primaria terapia dei sintomi da iperplasia prostatica. La nutraceutica e l'utilizzo di alimenti funzionali rappresentano infatti un importante settore della medicina preventiva.

- Fattori infiammatori: il processo inviammatorio che porta alla produzione di acido arachidonico nel tessuto prostatico è il responsabile dei sintomi ostruttivi ed irritativi minzionali, delle modificazioni della capacita' erettile e della degenenrazione tumorale delle cellule prostatiche.

 

L’ipertrofia prostatica benigna si sviluppa con forma, dimensioni e sintomi diverse da soggetto a soggetto. Questo è il motivo per cui , nonostante tutti i soggetti maschili vadano incontro all'iperplasia prostatica, soltanto la meta' dei soggetti richieda un trattamento medico o chirurgico.

 

Quali sono i sintomi dell’ipertrofia prostatica benigna?

 

I sintomi irritativi ed ostruttivi della iperplasia prostatica sono indipendenti dal volume della ghiandola stessa: prostate piccole possono ostacolare molto e prostate grandi possono essere totalmente asintomatiche.  Questo dipende dalle caratteristiche del tessuto, dalla conformazione prostatica e dalla capacita' di compenso vescicale.

La crescita della prostata altera lo svuotamento della vescica (la minzione) con  una progressiva difficoltà ad urinare: bisogno di urinare frequentemente, necessità di alzarsi la notte per urinare , bisogno improvviso ed impellente  di urinare, stimoli improvvisi al ritorno a casa ( sindrome da serratura) e con il freddo.

La potenza del getto urinario diventa  debole, intermittente, con necessita' di spinta con la pancia e sensazione di non avere svuotato completamente la vescica.

Quando i disturbi si aggravano all'aumentare della crescita prostatica possono instaurarsi complicanze come incontinenza da urgenza , iscuria paradossa ( minzione a goccia a goccia con la vescica completamente piena) o all’incapacità di urinare (ritenzione d’urina), con necessità di posizionare un catetere vescicale.

 

L’ostruzione allo svuotamento della vescica , nelle fasi terminali puo' provocare complicanze come calcoli vescicali, diverticoli vescicali, sanguinamenti,

dilatazione delle alte vie escretrici urinarie (reni ed ureteri) con insufficienza renale.

 

I sintomi si aumentata frequenza diurna e notturna, getto urinario debole, urgenza alla minzione, sono generalmente correlati alla  presenza di un’ipertrofia prostatica benigna che ostacola lo svuotamento vescicale.

 

Come viene posta la diagnosi?

 

La visita urologica e  l’esplorazione rettale sono determinanti per valutare  le caratteristiche della prostata e quindi la presenza dell’ipertrofia prostatica benigna e dei sintomi correlati.

L'esplorazione rettale, molto temuta nell'immaginario dei pazienti, è un esame determinante per valutare la forma, le dimensioni, la consistenza della prostata ed eventuali aree sospette tumorali. La prostata infatti è una ghiandola posta sotto la vescica e davanti al retto, separata dal retto unicamente da una sottile fascia (parete rettale , fascia di Denonvilliers) e quindi ottimamente apprezzata dal dito operatore, introdotto con molta delicatezza nel retto.

 

La visita urologica potrà essere completata da indagini per confermare la presenza  dei sintomi all’ipertrofia prostatica benigna e per valutare la loro gravita'. Le indagini piu' utilizzate sono:

• Uroflussimetria : è un esame che mette in correlazione la quantita' di urine espulsa ed il tempo impiegato mostrando su un grafico le caratteristiche del getto urinario.
• Ecografia addominale: Utilizza gli ultrasuoni per costruire una immagine in base alla densita' dei tessuti . Viene ritenuto un esame importante per  escludere presenza di calcoli, diverticoli, dilatazioni di reni o ureteri e per quantificare la presenza di urina in vescica dopo aver urinato.
• L'antigene prostatico specifico ( PSA) . E' una glicoproteina prodotta dalle cellule prostatiche che la  funzione di attivare gli spermatozoi fluidificando il liquido prostatico. Parte del PSA circola nel sangue e questa parte viene prelevata per il dosaggio. Il PSA non è indicativo unicamente di tumore: infatti il suo incremento puo' essere presente in prostate ingrossate, prostate con processi infiammatori o presenza di tumore. Per tale motivo il PSA viene definito “organo specifico” ( solo la prostata lo produce) e non “tumore specifico”.

 

I Trattamenti

 

La corretta interpretazione dei sintomi espressi dal soggetto, la scrupolosa visita medica e l'esecuzione degli esami diagnostici indispensabili per escludere complicanze o malattie correlate, permettono di proporre trattamenti per migliorare i sintomi disurici e migliorare la qualita' di vita dei soggetti e la propria capacita' relazione molto spesso limitata.

 

 

I vari trattamenti possono essere distinti in varie macrocategorie:

Cosa si intende per terapie comportamentali modificazione dello stile di vita?

 

La posizione della prostata e le strette correlazioni con gli organi adiacenti e con i meccanismi ormonali del nostro organismo, rendono necessarie, prima di somministrate presidi farmaceutici, la modificazione dell'alimentazione e dello stile di vita ed in particolare.

- Regolarizzare il transito intestinale

- Modificare la dieta: evitando cibi speziati, irritanti, alcolici, carni grasse, insaccati e avvantaggiando pesce azzurro, verdura e frutta, carni bianche.

- Aumentare l'apporto idrico per diluire le urine e l'acidita' delle stesse

- Diminuire il peso corporeo e aumentare l'attivita' fisica

Viene dedicato un capitolo alla nutraceutica per il benessere della prostata

 

Come avviene la terapia medica?

 

I farmaci utilizzati per migliorare i sintomi disurici si dividono in due categorie:

- Farmaci Inibitori della 5-a-reduttasi

un enzima che converte il testosterone nella sua forma attiva, il diidrotestosterone. Un processo che avviene all'interno delle cellule prostatiche e che determina il lento e progressivo processo di crescita. I farmaci utilizzati bloccano l'enzima di conversione determinando la riduzione di volume che avviene dopo alcuni mesi. Vengono utilizzati in soggetti con prostate voluminose , permettendo una valida riduzione e avvisando accuratamente i soggetti della possibilita' di deficit erettile correlato al farmaco ( 10% dei soggetti interessati)

 

 

- Alfa litici

 Bloccano in maniera reversibile i recettori alfa situati sulle cellule muscolari lisce del collo vescicale e della componente periferica della prostata, ottenendone il rilasciamento e favorendo l’apertura ad imbuto del collo vescicale e dell’uretra prostatica. Hanno quindi una rapida ed importante azione di miglioramento dei sintomi irritativi ed ostruttivi dell'iperplasia prostatica soprattutto in prostate di piccole dimensioni. Sono farmaci di scelta per la rapida azione di miglioramento e per la reversibilita' di azione.

Uno degli effetti collaterali piu' temuti degli alfa litici sono le crisi ipotensive ortostatiche . Questo è il motivo per cui ne viene consigliata l'assunzione serale e il periodico monitoraggio della pressione del sangue.

Un effetto collaterale poco tollerato è la retroiaculazione durante l'orgasmo per l'apertura del collo vescicale farmacologica che inibisce la contrazione dei muscoli durante le spinte eiaculatorie del muscolo bulbo cavernoso.

 

 

- Fitofarmaci

sono farmaci di derivazione vegetale. I più usati sono la serenoa repens, il pygeum africanum, l’ortica dioica e i semi di zucca. Queste sostanze agiscono in modo simile ai farmaci chimici sulla inibizione delle 5 alfa reduttasi, sul rilassamento del collo vescicale e sull'azione antiproliferativa sulle cellule prostatiche.

Sono quindi largamente utilizzati per il miglioramento della sintomatologia disurica irritativa del soggetto giovane, con una valida attivita' sessuale e relazionale e come primo approccio agli iniziali sintomi disurici.

 

 

Che tipo di Terapie chirurgiche sono proposte per la cura della iperplasia prostatica?

 

Il trattamento chirurgico nelle varie tecniche utilizzate, ha come obiettivo la rimozione, del tutto o in parte, del tessuto ipertrofico che ostacola lo svuotamento vescicale.

L’indicazione alle terapie chirurgiche viene posta in diversi casi:

 

- Segni di ostruzione al deflusso urinario severi, resistenti alla terapia medica proposta e che non abbiano efficacia e con limitazione sulla qualità di vita del paziente;

- calcolosi vescicale determinata dall'alto residuo post minzionale

- ritenzione urinaria cronica, che non risponde alla terapia medica, con alto residuo post minzionale;

- ritenzioni urinarie ricorrenti con necessita' di cateterismo nonostante le terapie mediche effettuate

- diverticolosi vescicale che non permettono il completo svuotamento

- insufficienza renale cronica secondaria all’ostruzione del basso tratto urinario

- infezioni urinarie e resistenti alla terapia

 

Gli interventi proposti possono essere descritti in :

1. TURP (Trans Uretrale resection prostatic)

 

La Resezione Transuretrale della Prostata è stata per anni considerata  il gold standard internazionale del trattamento chirurgico mini invasivo della crescita prostatica.

Il trattamento endoscopico realizzato attraverso l’uretra, ossia il canale che permette la minzione permette l'asportazione di tessuto ostruente. Viene utilizzato un resettore che rimuove il tessuto prostatico in piccoli pezzi con diversi tipi di fonte energetica utilizzati. La storica corrente monopolare dei resettori è stata sostituita al nuvo sistema bipolare che, con minor energia erogata, permette all'asportazione di prostate di notevole dimensioni, con una precisa coagulazione dei tessiti e ridotti effetti collaterali irritativi post intervento poiché scarica sui tessuti una bassa energia. L’intervento dura in genere  60 minuti. La procedura può essere eseguita in anestesia spinale o generale, a seconda delle preferenze del paziente. Dopo l’intervento, viene posizionato un catetere vescicale che viene rimosso dopo alcuni giorni. Dal giorno successivo all’intervento, ci si può alzare e riprendere l’usuale alimentazione ed in genere si può essere dimessi in 2 giornate. 

 

Terapia laser

 Esistono vari tipi di laser che sono stati utilizzati per il trattamento dell’ipertrofia prostatica benigna. Sono attualmente proposti due tipi di fonti energetiche laser per il trattamento dell'iperplasia prostatica:

- il laser Tullio e (TuLEP = Tullium Laser Excision of Prostate) che permette sia la enucleazione che la vaporizzazione dell’ipertrofia prostatica benigna in base alla energia erogata.

- Il laser Holmio (HoLEP = Holmio Laser Excision of Prostate) permette la enucleazione dell'adenoma prostatico in vescica e successivamente l'asportazione dei frammenti con un morcellatore

-Il Green Light Laser

 conosciuto anche come Laser Verde, ha una lunghezza d’onda di grande affinita' per i globuli rossi ed eroga energia verso il target puntato sul tessuto ingrossato della prostata. L’intervento con il Green Light Laser è sicuro ed  un basso rischio di complicazioni e di trasfusioni.

 

 

Numerose altre tecniche endoscopiche sono state proposte, ma presentano indicazioni molto ristrette tra queste ricordiamo:

- Transurethral Microwave Thermo Therapy (TUMT)

- Transurethral Needle Ablation of the Prostate (TUNA)

- REZUM La terapia con vapore acqueo è una procedura mini-invasiva che usa l'energia naturale immagazzinata in poche gocce d'acqua: in questo modo è possibile eliminare l'eccesso di tessuto prostatico che causa i sintomi dell’ipertrofia prostatica benigna.

 

 

2. Chirurgia a cielo aperto (adenomectomia prostatica trans vescicale- Millin)

Vi ricorre solo in casi eccezionali, quando le dimensioni dell’ipertrofia prostatica benigna superano i 150 ml o associate a complicanze come rimozione di calcoli e diverticoli vescicali e  che suggeriscono di eseguire un intervento più invasivo, ma di maggior successo per il paziente.