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Dott. Danilo Centrella | Specialista in Urologia e Andrologia

Patologie

Calcolosi urinaria

 

La calcolosi delle vie urinarie, chiamata anche urolitiasi, è una delle più comuni e antiche malattie delle vie urinarie. Attualmente infatti la piu’ frequente richiesta di prestazione per patologie urologiche in pronto soccorso è la calcolosi renale. Viene considerata una malattia sociale in quanto il  10% della popolazione maschile e il 5% della popolazione femminile ne soffre.  L'età con maggiore incidenza è quella compresa tra i 30 e i 60 anni e rari prima dei 20 anni.

Le recidive di colica renale sono frequenti ,con una percentuale che varia , a seconda degli studi, dal 25 al 50% nei successivi 5 anni dalla prima colica. L’incidenza stimata in Italia è di circa 100.000 nuovi casi all’anno. Tra le cause, viene data molta importanza alla familiarità, a una dieta squilibrata e alla scarsa assunzione di liquidi.


L'apparato urinario è formato da diverse strutture:

 

Reni: sono l localizzati nella cavità addominale posteriore e hanno la funzione di filtrare il sangue espellendo con le urine i prodotti di scarto mantenendo il normale equilibrio di liquidi e Sali nell’organismo

 

Ureteri: sono due organi cavi, avvolti da muscoli che, grazie alle contrazioni peristaltiche, consentono il passaggio dell’urina dai reni alla vescica

 

Vescica: organo di raccolta delle urine, è formata da diversi strati muscolari permettendo la raccolta e l’espulsione delle urine.

 

Uretra: è un condotto che trasporta le urine dalla vescica all'esterno

 

I calcoli si formano all'interno dei reni quando le sostanze di rifiuto normalmente sciolte  nelle urine si concentrano e  accumulano sotto forma di materiale solido perchè superano il limite di solubilita’. I calcoli possono depositarsi  nel rene oppure spostarsi lungo gli ureteri fino a raggiungere la vescica e essere così eliminati all'esterno del corpo con le urine e generano la colica.

Sono classificati  in base alle dimensioni, alla composizione, alla forma e alla posizione durante la diagnosi. Molto spesso  sono piccoli come granelli di sabbia (impropriamente chiamata  “renella”). Alcune volte invece possono crescere sino ad occuperà le cavita’ dei calice ed della pelvi renale come uno stampo del rene (calcolosi a “stampo”)

 

Come sono composti i calcoli?

 

La composizione dei calcoli renali è di diversa entita’. Possono comunemente essere classificati in:

 

Calcoli di calcio (75% i tutti calcoli renali): sono  costituiti da ossalato di calcio talvolta  associata al fosfato di calcio.

L’ossalato di calcio viene assunto dall'organismo mangiando cibi che ne sono molto ricchi come altrimenti ricchi di sale (insaccati, snack, cibi confezionati) e alcune verdure e frutta( le barbabietole, gli spinaci, le foglie di tè e il kiwi)

 

Calcoli di struvite: cono calcoli di minor durezza da di rapida crescita e si formano nel soggetto affetto da infezioni della vie urinarie. Sono infatti formati da cristalli di fosfato di ammonio e magnesio e possono raggiungere dimensioni notevoli in seguito ad un infezione da batteri. Il Proteus, battere frequentemente associato ad infezioni urinarie, è in grado di produrre delle sostanze che favoriscono la formazione di cristalli di struvite.

 

Calcoli di acido urico: Si formano soprattutto in persone con una dieta ricca di acido urico ( carni rosse, insaccati, vino rosso). I calcoli si formano in urine acide a causa della precipitazione dell’acido urico in cristalli

 

Calcoli di cistina: Si formano in soggetti che soffrono di cistinuria, per l’impossibilita’ del rene di riassorbire un amminoacido chiamato cistina. Ciò determina la presenza di una notevole quantità di cistina nelle urine causata da una malattia genetica non frequente.

 

Come si formano i calcoli?

 

La formazione dei calcoli delle vie urinarie dipende da diversi fattori, moto spesso presenti in diverse associazioni tra cui vanno considerati, fattori anatomici, alimentari e familiari. Le caratteristiche presenti all’origine possono essere differenti:

 

Origine familiare: è dimostrato che se si ha un familiare che soffre di calcolosi renale, si ha una maggiore probabilità di esserne colpiti

 

Storia pregressa di calcolosi: se il soggetto ha sofferto di calcoli renali in passato, ha maggior possibilita’ di soffrirne negli anni successivi

 

Adratazione: la scarsa idratazione può aumentare il rischio di produrre calcoli. Ciò in base al principio di diluizione, è dovuto al fatto che se diminuisce la diluizione vi è maggior possibilita’ di precipitazione dei Sali presenti nelle urine.  

 

Alimentazione: una dieta ricca di proteine, sodio (sale) e zuccheri e povera di fibre, aumenta il rischio di calcolosi renale. La dieta ricca di sale in forma pura o nei suoi derivati (tipica della alimentazione moderna)  può aumentare la quantità di calcio nel rene, aumentando  il rischio di calcoli renali. Una scorretta credenza è la necessita’ di eliminare latte e latticini con la dieta. Il latte infatti lega il calcio nell’intestino non permettendo l’accumulo del rene. La risposta corretta quindi non è l’eliminazione dei latticini ma del sale da cucina.

 

Sovrappeso: un peso corporeo elevato (indice di massa corporea) , aumenta il rischio di calcolosi delle vie urinarie

 

Malattie dell'apparato digerente: la diarrea cronica e le malattie di alterato riassorbimento intestinale del calcio e dell'acqua contribuiscono alla formazione di calcoli renali

 

Terapia farmacologica:   l'uso frequente di alcuni farmaci può aumentare il rischio di produrre calcoli renali (l'aspirina, gli antiacidi, antibiotici, diuretici)

 

Malattie ormonali: la iperattività delle ghiandole paratiroidi

 

(Iperparatiroidismo) determina una alterata secrezione dell'ormone che regola i livelli di calcio e fosforo con produzione di calcoli.

 

In base al tipo di calcolo renale è possibile diagnosticare il motivo per cui si è formato.

I calcoli di calcio, che si formano per l'alta concentrazione di calcio nelle urine, possono essere causati da:

 

aumentato assorbimento intestinale di calcio 

aumentata assunzione con la dieta

livelli eccessivi di ormone paratiroideo (iperparatiroidismo)

 

I calcoli di struvite sono causati da infezioni

I calcoli di acido urico sono causati da

 

dieta con una alta concentrazione proteica (carne, etc...)

malattia metabolica metabolismo dell’acido urico chiamata gotta

trattamenti di chemioterapia

 

Quali sono i sintomi della calcolosi renale?

 

Il sintomo piu’ frequente della calcolosi renale è la colica renale. La colica è causata dall’improvviso movimento dei calcoli, originati dal rene, attraverso l'uretere, la vescica, l'uretra per un espulsione  all'esterno con le urine. Raramente, quando i calcoli sono piccoli, il processo avviene senza dolore.

 

I sintomi tipici sono:

 

dolore violento nella parte bassa della schiena e dell'addome, a volte può irradiarsi all'inguine

irrequietezza e incapacità di restare immobili

nausea

necessità di urinare più spesso

presenza di sangue nelle urine 

 

La colica renale viene descritta come un dolore improvviso e di massima entita’, come una coltellata o fucilata improvvisa all’addome. Ha un andamento pulsante con frequenza “ ad onda” tipico del movimento ritmico dell’uretere. Nessuna posizione di sollievo viene trovata, e questo lo differenzia dal dolore da lombosciatalgia.

 

Inoltre se il calcolo, durante l’espulsione , resta bloccato lungo il suo percorso. Infatti l’uretere non ha un diametro costante, ma presenta 3 restringimenti fisiologici dove il calcolo puo’ bloccarsi :  a livello dell’unione con la pelvi renale, a meta’ dell’uretere dove si incrocia con l’arteria iliaca e in basso nella unione con la vescica.

 

Se un calcolo renale ostruisce completamente l'uretere, si può verificare l'accumulo di urine chiamato idronefrosi. L’idronefrosi è una complicanze dell’impossibilità di espulsione di urine determinata dal calcolo e puo’ causare la rottura di una parte del rene per permettere la fuoriuscita di urine chiamato “versamento perirenale”. Se nelle urine sono presenti batteri inoltre puo’ insorgere una grava complicanza chiamata sepsi renale e determinata dalla rapida diffusione dei batteri nel sangue. E’ indispensabile l’urgente ripristino del normale drenaggio urinario per evitare esiti infausti.

 

Come viene fatta la diagnosi?

 

Nel sospetto di calcolosi renale, dopo una accurata valutazione dei sintomi ed un esame clinico, l’urologo puo’ eseguire esami diagnostici e di laboratorio. 

La diagnostica per immagini è l’insieme delle tecniche che consentono di identificare precisamente la sede e le dimensioni del calcolo:

 

l’ecografia dell'apparato urinario è spesso eseguita dal medico stesso che esegue la visita o dal radiologo in Pronto soccorso. Utilizza onde sonore ad alta frequenza, chiamate ultrasuoni che, a differenza del normale tessuto, non penetrano nel calcolo. La visione è di una formazione molto chiara (iperecogena) con un tipico cono d’ombra posteriore

 

tomografia assiale computerizzata (TAC), impiega un fascio di radiazioni (raggi X) che ruota attorno al corpo. E’ l’esame piu’ diagnostico perche’ riesce a rilevare il calco in ogni posizione dell’apparato urinario e stabilire la durezza dello stesso.

 

Gli esami ematochimici (emocromo, urea, creatinina, VES e PCR) , consentono di valutare la funzionalita’ e la sofferenza del rene. Permettono di individuare nel sangue i livelli di alcune sostanze che potrebbero favorire la formazione dei calcoli.

 

L’analisi delle urine permette di individuare la presenza dei cristalli responsabili della calcolosi, ma anche di sangue e batteri.

 

L’analisi del calcolo renale espulso è molto importante per consentire al medico di impostare la cura più adatta.

 

Come viene fatta la terapia della calcolosi renale?

 

Molto spesso i calcoli renali sono di dimensioni talmente piccole da poter essere espulsi lungo le vie urinarie con una colica. La terapia idropinica , con incremento dei liquidi assunti , è importante per favorire questo processo. Se il dolore da colica è intenso, il medico può prescrivere farmaci antidolorifici ed antispastici in base all'intensità dei disturbi.

Se i calcoli sono troppo grandi da poter essere espulsi naturalmente ,  si può intervenire con diverse tecniche.

A seconda dei casi le opzioni terapeutiche per la calcolosi ureterale sono:

 

Terapia medica ed idropinoterapia

ESWL (litotrissia extracorporea)

URS (ureteroscopia) o RIRS (intrarenal retrograde surgery)

Terapia combinata ECIRS

Terapia chirurgica laparoscopica

 

L’indicazione al trattamento attivo con ESWL, endoscopico o laparoscopico - chirurgico (opzioni 2,3,4,5) viene posta nei seguenti casi:

 

calcoli con ridotte probabilità di espulsione spontanea

dolore persistente malgrado la terapia medica

ostruzione persistente dell’alta via urinaria stones

insufficienza renale

 

L’indicazione alla sola decompressione urgente dell’alta via urinaria con trattamento del calcolo in un secondo tempo viene riservata nei casi di calcolosi ureterale associata a sepsi e/o grave insufficienza renale acuta.

La scelta del tipo di cura è decisa dal medico in funzione delle dimensioni e della localizzazione del calcolo e delle condizioni della persona che ne soffre.

 

Litotripsia extracorporea ad onde d'urto

La litotrissia extracorporea ad onde d’urto (ESWL) è un modo per trattare i calcoli renali non invasivo, cioè non viene fatta un’incisione. Durante la procedura, una macchina speciale chiamata litotritore, invia, attraverso una sonda,  onde d’urto attraverso i tessuti, concentrandosi sul calcolo e permettendone la frantumazione. I frammenti verranno poi espulsi con le urine (vedere articolo specifico)

 

Ureteroscopia

Consiste nell'introduzione di un lungo e sottile strumento, chiamato ureteroscopio, attraverso l'uretra fino a raggiungere l'uretere sino al calcolo. Il chirurgo può provare a rimuovere delicatamente il calcolo usando un altro strumento specifico (pinze o cestelli), oppure può essere utilizzata una speciale fibra laser per polverizzare il calcolo ed eliminare i frammenti. Al termine della procedura viene posizionato temporaneamente un piccolo tubicino, chiamato stent, per facilitare il passaggio dei frammenti del calcolo nella vescica.

 

Intrarenal retrograde surgery (RIRS)

La RIRS è una tecnica endoscopica con la quale si esegue una ureterorenoscopia (risalita con uno strumento lungo l’uretere fino dentro il rene) con l’obiettivo di eseguire atti operatori terapeutici all'interno del rene. La RIRS è l’evoluzione della ureteroscopia. Lo strumento necessario per eseguire questa tecnica è l’ureterorenoscopio flessibile, dotato di deflessione attiva e passiva. In altre parole, è uno strumento in grado di flettersi e di adattarsi alla disposizione anatomica complessa delle cavità renali. Con questo modo tutte la cavità renali possono essere raggiunte per via retrograda. L'ureterorenoscopio flessibile è uno strumento composto o da fibre ottiche (fibroureterorenoscopi) o da un sensore digitale in punta. Sono dotati di un canale che serve sia come canale operativo, da dove vengono inseriti gli strumenti di litotrissia, sia come canale di irrigazione. La loro estremità distale è costruita in modo da permettere sia una deflessione. La combinazione della deflessione attiva e passiva permette allo strumento di curvarsi oltre i 180°. In questo modo possono essere raggiunte tutte le cavità renali, anche in situazioni anatomiche sfavorevoli.

 

Il laser Holmio  permette di frammentare qualsiasi calcolo indipendentemente dalla composizione e durezza. Inoltre, determina una frammentazione fine e una polverizzazione del calcolo con un minimo effetto di retropulsione. L'energia laser viene veicolata attraverso fibre flessibili, che permettono quindi di essere inserite anche negli strumenti flessibili.

 

Nefrolitotomia percutanea

(PCNL: PerCutaneous NephroLithotomy) è una tecnica endoscopica che permette di raggiungere le cavità renali mediante un tramite creato tra la cute ed il parenchima renale. Attraverso questo tramite vengono inseriti gli strumenti operativi (il nefroscopio), le sonde di litotrissia (ultrasuoni, energia balistica o pneumatica, laser ed elettroidraulica) e le pinze che permettono di estrarre i frammenti del calcolo.La nefrolitotomia percutanea è un intervento eseguito in ospedale, in anestesia generale, con un ricovero di breve durata. È una metodica molto efficace e meno traumatica rispetto alla chirurgia a cielo aperto e consiste nella prima scelta per il trattamento della calcolosi renale complessa. La PCNL è una metodica che tecnicamente richiede particolare esperienza e abilità. Per questo motivo viene eseguita con ottimi risultati soprattutto in centri con esperienza

 

La PCNL è indicata nel trattamento delle calcolosi renali di grandi dimensioni o complesse:

 

calcolosi superiore ai 2-2,5 cm

calcolosi caliciale inferiore superiore ad 1,5 cm

calcolosi in presenza di alterazioni anatomiche che non consentono una facile eliminazione dei frammenti

 

Chirurgia combinata mini invasiva  (ECIRS)

In alcuni casi, soprattutto nei casi di calcoli a stampo che occupano gran parte delle cavità, è impossibile comunque raggiungere tutte le cavità renali per asportare i calcoli. In questi casi è possibile creare più di un tramite percutaneo per poter raggiungere anche le altre cavità. L’ evoluzione tecnologica permette di usare anche strumenti flessibili in grado di raggiungere comunque le cavità renali anche da un unico tramite. Questa è la 'Via Combinata', ossia la contestuale PCNL e Ureterorenoscopia (RIRS). In questo modo il tempo della procedura diminuisce, l'efficacia aumenta e le complicanze emorragiche diminuiscono.       

 

Chirurgia laparoscopica

Passando attraverso piccoli fori in addome e con una telecamera il calcolo nella pelvi renale o nell’uretere puo’ essere rimosso con una successiva sutura delle cavita’ renali. La laparoscopia ha sostituito l’intervento di chirurgia aperta, che oggi, è estremamente raro (meno dell'1% dei casi).