Caricamento...

Enuresi

 

Enuresi : diagnosi e cure del fenomeno della “pipì a letto” del bambino

Il fenomeno della “pipì a letto” interessa il 5-10% dei bambini di 7 anni e si riduce progressivamente durante la crescita.

 

Il 3-5% dei maschietti e il 2-3% delle femminucce può continuare a fare la pipì a letto fino a 10 anni.

 

Il riconoscimento precoce di questo fenomeno, le norme comportamentali insegnate e l’intervento ragionato dei genitori sono alla base della corretta risoluzione dell’enuresi, del possibile senso di colpa del bambino e delle tensioni in famiglia.

 

Cosa è l’enuresi notturna?

L’espressione “enuresi notturna” viene comunemente indicata come  “fare pipì a letto”,  e indica lo svuotamento involontario della vescica durante il sonno. Tale fenomeno diventa anomalo superata l'età in cui il controllo vescicale viene normalmente raggiunto, intorno i 3-5 anni.

 

Il processo che porta al completo sviluppo della continenza urinaria è una importante tappa dello sviluppo psico motorio della crescita del bambino, come parlare e camminare, e richiede il perfetto sviluppo tra il sistema nervoso vegetativo (involontario) e il sistema nervoso somatico (volontario) affinché il bambino abbia la consapevolezza del dover urinare e sia in grado di controllare la diuresi.

 

Il meccanismo della minzione è regolato  dal sistema nervoso autonomo e coordinato da un meccanismo riflesso; cio’ provoca anche il rilassamento volontario dello sfintere uretrale esterno e dello sfintere uretrale interno. Lo stimolo minzionale viene innescato dallo stiramento delle pareti vescicali.

 

I neonati non possiedono il controllo della vescica, perché le connessioni cortico-spinali necessarie non sono ancora state maturate. Vi è una soggettiva differenza nell'età in cui i bambini acquistino la consapevolezza della necessità di urinare, quindi pronti a raggiungere un bagno durante il giorno o a risvegliarsi dal sonno quando la vescica è piena.

 

Tale processo di maturazione avviene, per la maggior parte dei bambini, intorno ai 3 anni di vita,  ma puo’ arrivare fino agli 8 anni e una maggior precocità da parte delle bambine.

 

Durante lo sviluppo, frequenza delle minzioni giornaliere decresce gradualmente da una media di 12 al giorno nel primo anno di vita a 5 minzioni nel settimo anno di vita.

 

Quindi non deve destare preoccupazione ed allarmismo un bambino che bagna il letto prima dei 5 anni di eta’.

 

Quando il bambino è in grado di camminare e mantenere la posizione seduta, o quando si accorge che il pannolino èmsporco, inizia a percepire lo stimolo minzionale e defecatorio ed è possibile avviare il” toilet training” cioè insegnare l’utilizzo del vasino. Cio’ deve essere effettuato dai genitori con pazienza come un gioco per evitare di percepire con senso di colpa il fisiologico processo della minzione. Le societa’ scientifiche pediatriche indicano  tra i 18 e i 24 mesi come l’avvio del percorso di rimozione del pannolino. Tanto prima il bambino imparerà a urinare volontariamente di giorno , tanto prima sarà in grado di avvertire lo stimolo e controllerà la minzione ed evitera’ di bagnare il letto.

 

Sebbene l'enuresi persista anche in età adulta in circa l'1% dei casi, generalmente questa condizione si risolve in maniera spontanea prima del raggiungimento dell'adolescenza.

 

Che attenzione deve avere un genitore?
Meritano particolare attenzione i bambini che bagnalo il letto nelle seguenti condizioni:

• Lo svuotamento involontario della vescica a letto o nei vestiti) avviene in modo ripetuto;

• Il comportamento si manifesta con una frequenza di almeno 2 volte a settimana, per almeno 3 mesi consecutivi.

• L’enuresi determina disagio psicologico o compromette l'area sociale, e scolastica

• L'età biologica del paziente è di almeno 5 anni;

• La condizione non è esclusivamente causata dagli effetti fisiologici diretti di una sostanza (quale ad es. un diuretico) o di una condizione medica generale (anomalie anatomiche, disturbi endocrini e infezioni del tratto urinario);

Viene distinto inoltre tra chi non ha mai acquisito il controllo notturno della minzione (“enuresi primaria”, che interessa l’80% dei casi) e chi invece ha ricominciato a bagnare il letto dopo almeno sei mesi consecutivi di “notti asciutte” (“enuresi secondaria”, che interessa il restante 20%).

 

Come viene classificata l’enuresi?

La classificazione piu’ utilizzata pone distinzione tra:

 

• Enuresi notturna: l'incapacità di controllare la minzione avviene durante il sonno ("pipì a letto");

• Enuresi diurna: il rilascio involontario di urina si verifica quando il bambino è sveglio

• Enuresi mista: è la combinazione dell'enuresi notturna e diurna.

 

Talvolta, l'enuresi è classificata in due tipi, a seconda di quando il problema si sviluppa.

 

• Enuresi primaria: il bambino non ha mai acquisito il controllo della minzione. E’ la condizione piu’ frequente ed interessa l’80% dei casi di enuresi

• Enuresi secondaria: rappresenta una regressione, cioè il bambino diventa enuretico dopo un periodo di almeno sei mesi di perfetto controllo della funzione vescicale. Tale condizione si verifica spesso in risposta ad una situazione emotiva stressante,conflittualità nell’ambito della famiglia, nascita di fratellini/sorelline, lutti recenti o eventuali maltrattamenti. 

 

Altra classificazione è posta tra i bambini che non hanno il controllo delle urine durante il sonno (“enuresi monosintomatica” e quelli che anche durante il giorno hanno disturbi legati al riempimento e/o allo svuotamento della vescica (“enuresi non monosintomatica”).

Nei casi di ematuria “non monosintomatica” possono essere presenti:

• Un aumento della frequenza minzionale che supera le tre-cinque minzioni giornaliere di scarso volume
• l’improvviso e inatteso bisogno di fare pipì;

• l’incontrollata perdita di urine, che può essere continua oppure intermittente. 
• il ritardo nell’inizio della minzione;
• lo sforzo nella minzione con utilizzo dei muscoli dell’addome per facilitare lo svuotamento della vescica;
• l’emissione di urine con getto debole;
• l’interruzione del getto urinario

L'enuresi deve essere distinta da:

• Incontinenza: la perdita dell'urina è continua e incontrollabile. Questa condizione può puo’ essere causata da un  danno del  midollo spinale o dei nervi che innervano la vescica o lo sfintere esterno.
• Pollachiuria: le minzioni sono molto frequenti e possono essere indotte da malattie metaboliche, renali, neuromuscolari o da turbamenti psicologici.

 

Quali sono le cause di enuresi notturna?

 

I figli di un genitore con storia di enuresi alle spalle hanno una probabilità 40% maggiore di fare pipì a letto, e tale probabilità aumenta fino al 70% se entrambi i genitori hanno sofferto di enuresi durante l’infanzia.

Per quanto riguarda i bambini che non hanno mai acquisito la continenza urinaria notturna, i meccanismi responsabili dell’enuresi sono:

• Ritardo nello sviluppo fisico: ridotta capacita’ vescicale; ritardo nello sviluppo degli allarmi del corpo che segnalano la necessità di urinare;
• Eccessiva produzione di urina durante la notte: la secrezione di vasopressina (o ADH)riduce la quantità di urina prodotta durante la notte. Alcuni bambini rilasciano meno ormone e producono più urina rispetto ai loro coetanei.
• Sonno profondo e difficoltà a svegliarsi durante la notte: i bambini enuretici hanno un sonno profondo e non riescono a risvegliarsi facilmente durante il riposo notturno. Hanno quindi difficolta’ a riconoscere il riempimento vescicale, quando hanno bisogno di urinare;
• Fenomeni di apnea nel sonno: l'interruzione della respirazione durante il sonno è associata all'enuresi perche’ diminuisce i livelli di ossigeno e nel bambino puo’ diminuire la  sensazione di vescica piena;
• Problemi emotivi, eventi stressanti e ansia: il bambino può essere turbato o preoccupato per conflitti nella coppia genitoriale, per la nascita di un fratellino o dell'inizio della vita scolastica;
• Stitichezza cronica: movimenti intestinali irregolari possono irritare la vescica, poiché limitano la sua espansione con una diminuzione della sensibilità vescicale.
• l’obesità, probabilmente perché i bambini obesi soffrono spesso dei suddetti disturbi del sonno

 

Altre importanti cause comportamentali di  enuresi notturna nei bambini sono:

- abitudini minzionali errate: trattenere a lungo le urine durante il giorno, o svuotare in modo incompleto la vescica

- apporto idrico sbilanciato, con assunzione di liquidi in eccesso al termine della giornata o di latte prima di andare a dormire

- assunzione di alimenti contenenti caffeina, cioccolato, coloranti artificiali.

Le cause descritte di enuresi notturna sono alla base del piu’ importante fattore comportamentale terapeutico dei genitori e dei familiari. Infatti, se non supportata da un clima familiare e scolastico favorevole, l’enuresi  rischia di causare problemi di bassa autostima, difficoltà di socializzazione, scarso rendimento scolastico e un aumentato rischio nel subire bullismo. 

In che casi è importante consultare il medico?

Nonostante il fenomeno sia innocuo non bisogna sottovalutare che gli episodi di enuresi sono spesso traumatici per il bambino. L'enuresi infatti può avere un impatto negativo sull'autostima. Per questo, il medico dovrebbe valutare attentamente i sintomi emotivi e comportamentali che possono essere la causa dell'enuresi. Se l'enuresi si sviluppa improvvisamente, può essere presente una causa organica o malformativa, ad esempio diabete, patologie urinarie (infezioni o alterazioni anatomiche-funzionali del tratto urinario) e danni ai nervi che controllano la vescica (spina bifida o lesioni al midollo spinale).

L'enuresi può in una piccola percentuale dei casi, proseguire in eta’ adolescenziale . In tali casi è importante valutare se sussitono tali patologie:

• Mancanza del controllo muscolare e nervoso necessario;
• Produzione di una quantità eccessiva di urina.

• Infezione urinaria;
• Assunzione di alcol, caffè o farmaci diuretici;
• Sonniferi;
• Diabete;
• Stress emotivo ed ansia;

 

Come viene fatta la diagnosi dal medico?

Nei casi selezionati  in cui le norme comportamentali adottate dai genitori non hanno esito risolutivo, il medico effettuera’ un anmesi, esame fisico completo e analisi delle urine e del sangue. Gli esami di laboratorio permetteranno la  valutazione della  presenza di segni di infezione o diagnosticare il diabete.
L'esame fisico valutera’ i  genitali, l’apparato neurologico, l’esame addominale, l’ispezione della schiena e della colonna vertebrale.

Nel sospetto di una patologia  del tratto urinario il medico, può sottoporre il paziente ad un'ecografia di reni e vescica ed ad esami di laboratorio che possano effettuare una corretta diagnosi.

 

Quali sono i rimedi di enuresi notturna?

L’approccio fondamentale  ai bambini con enuresi notturna è quello di non utilizzare atteggiamenti di punizione. E’ necessario infatti tranquillizzare il bambino sull’elevata frequenza di questo disturbo, rivelargli se anche i genitori ne hanno sofferto e, in tal caso, fargli capire che anche loro hanno affrontato e superato il problema. 

Molti bambini superano l'enuresi naturalmente, senza trattamento e con la normale maturazione dell’apparato urinario. Nella  maggior parte dei casi, il primo approccio al problema prevede l'attuazione di alcuni semplici interventi comportamentali che i genitori devono effettuare.

Queste misure includono il controllo dell'assunzione di liquidi nella giornata, lo svuotamento della vescica prima di dormire, la correzione della stipsi  e, in alcuni casi, la riabilitazione del pavimento pelvico. Evitare le bevande che contengono caffeina (cola, tè, caffè o cioccolata calda), ed incoraggiare il bambino ad andare in bagno regolarmente durante il giorno e prima di andare a letto, può contribuire a superare il problema.

L'enuresi richiede tempo per risolversi e potrebbero verificarsi periodi di progresso, seguiti da ricadute, quindi la pazienza e la comprensione è fondamentale.

Risulta importante utilizzare schemi comportamentali per  accrescere la consapevolezza e la partecipazione del bambino .

I genitori posso utilizzare un “diario minzionale” annotando gli orari delle minzioni, i volumi di urine espulse di giorno e di notte in rapporto alla  la quantità di liquidi assunti durante la giornata, la coesistenza di altri disturbi della minzione durante la giornata.

Anche il bambino puo’ partecipare nella compilazione del “calendario delle notti asciutte”: con disegno segnalerà ogni mattina le notti asciutte (disegno del sole) e le notti bagnate (disegno della nuvola). Al termine di ogni mese i genitori, il medico e il bambino visioneranno insieme il calendario e stimoleranno  i progressi acquisiti o incoraggeranno gli insuccessi.
La partecipazione del bambino  per aumentare la consapevolezza è quello di fare insieme il cambio delle lenzuola bagnate. L’attivita’ congiunta non viene fatta per colpevolizzare il bambino ma per renderlo partecipe del processo di crescita e di sostegno del genitore.

Tale terapia comportamentale richiede almeno un mese di osservazione, l’ideale è proseguirla per quattro-sei mesi. Nel caso di persistente difficoltà del bambino a risvegliarsi per urinare nonostante adeguata terapia comportamentale, possono essere d’ausilio gli allarmi notturni.

E’ controverso il sistema di svegliare il bambino la notte per urinare.

Le societa’ scientifiche indicano un maggior successo nell’utilizzo di particolari allarmi a sensore. Ve ne sono di vario tipo in commercio e basano il loro funzionamento su un sensore (posto nel letto o sulla mutandina) che rileva la presenza di urine e spinge il bambino a risvegliarsi (e, possibilmente, a trattenere le urine rimanenti in vescica). Quando il bambino  comincia a perdere urina, l'evento viene rilevato da un apposito sensore che aziona un avviso sonoro. Un processo di condizionamento porta il soggetto ad imparare come restare asciutto. Si tratta di un sistema dimostratosi efficace in circa l'80% dei casi trattati.

 

Quali sono gli atteggiamenti comportamentali da adottare?

In caso di enuresi notturna è necessario identificare le cause scatenanti e agire per ridurle o contrastarne l'azione.
Bisogna  verificare la storia familiare e un'eventuale predisposizione dei genitori . Infatti se un genitore ha sofferto di enuresi notturna, il figlio ha il 40% di possibilità di ereditare questa tendenza. Se riguarda entrambi, le probabilità salgono al 70% e se i genitori abbiano risolto spontaneamente il disagio, probabilmente anche il bambino risolvera’ il disturbo.

Risultano importanti le seguenti azioni:

• Moderare le attività serali: stimoli nervosi e alcuni ormoni come l'adrenalina aumentano la produzione e l'escrezione di urina.
• Sollecitare a vuotare bene la vescica prima del sonno.
• Svegliarsi o svegliare il soggetto una o due volte per notte per urinare e/o usare il pannolone sono accorgimenti controversi. E’ preferibile evitare di svegliarlo durante la notte  ma, nei primi periodi, si può pensare di risvegliarlo nel momento in cui i genitori stanno per coricarsi.
• Escludere la presenza di apnea ostruttiva del sonno: questo disturbo causa una diminuzione dell'ossigeno circolante e diminuisce la sensazione di riempimento della vescica
• Ridurre i problemi emotivi: sono potenzialmente responsabili di enuresi notturna come valvola di sfogo. Il bambino puo’ presentate ansia e stress generale o traumi maggiori
• Trattare la stitichezza cronica: la pienezza del colon occupa lo spazio della vescica e diminuisce  la sensibilità.

 

Quali sono gli atteggiamenti da evitare?

Come gia’ descritto è tassativo evitare di colpevolizzare chi soffre di enuresi notturna. Infatti lo stress emotivo puo’  essere la causa principale di enuresi e compromettere  ulteriormente il tono dell’umore di chi fa la pipì a letto puo’ vanificare ogni sforzo terapeutico.

Bisogna evitare la pratica di sport o giochi a tarda ora per evitare sollecitazioni eccessive ed evitare di coricarsi allo stremo delle forze. Il sonno profondo è generalmente positivo ma nel caso dell'enuresi notturna gioca un ruolo sfavorevole.

Quali sono gli alimenti da preferire?

Per evitare l'enuresi notturna è consigliabile terminare di cenare circa 3 ore prima del sonno per evitare un eccessivo riempimento dello stomaco durante le ore notturne. Vanno quindi Consumate porzioni di media entità, senza eccedere col volume totale del pasto, che dev'essere inferiore al pranzo.

Bisogna prediligere alimenti naturalmente idratati, anche se non necessariamente secchi e favorire l'assunzione di cibi che non sollecitano la ritenzione e la successiva produzione di urina.

I cibi assunti la sera devono avere poco sodio e poco zucchero

Quali sono gli alimenti da evitare?

Nel bambino con enuresi primaria è importante:

• Evitare cibi con eccessivi liquidi come brodi, passati, tazze di latte.
• Eitare la sera frutta a termine pasto perche’ aumenta la produzione di urina.
• Evitare di bere più di un bicchiere d'acqua tra la cena e il sonno
• garantire il fabbisogno idrico durante il giorno ma  limitare l’assunzione di liquidi e latte durante la sera 
• evitare le bevande zuccherate e i cibi ricchi di sodio perche’ favoriscono l'escrezione renale a distanza di qualche ora
• evitare l'alimentazione a ridosso del sonno.

Quali farmaci utilizzare per trattare l’enuresi notturna nei bambini?

 

L’utilizzo di farmaci per l’enuresi notturna nei bambini va valutato in caso di fallimento della terapia comportamentale e/o degli allarmi notturni; la loro prescrizione e il monitoraggio dell’efficacia della terapia spetta al medico curante e allo specialista nefrologo.

I rimedi farmacologici contro l'enuresi notturna utilizzati sono:

• Desmopressina: compensa la carenza di ormone vasopressina(ADH) responsabile della riduzione di filtrazione renale durante il sonno. Esso è disponibile in formulazione orale o come spray nasale, da assumere prima di andare a dormire. Nel caso di assunzione di tale farmaco andrà drasticamente ristretto l’apporto di liquidi serale per evitare eccessiva ritenzione idrica
• Imipramina: sconsigliato per i bambini. Si tratta di un antidepressivo triciclico che agisce anche rilassando la vescica e aumentandone la capacità. Gli effetti collaterali sono diversi. Può dare dipendenza.
• Ossibutinina: è un anticolinergico anch'esso utile nel rilassamento muscolare della vescica. Aumenta la capacità della vescica di accogliere urine e riduce le contrazioni involontarie che determinano l’emissione di urine. Questo farmaco può essere utilizzato da solo o in associazione con la desmopressina, valutando accuratamente gli effetti collaterali quali stitichezza, secchezza delle fauci, ridotta sudorazione.